Раздел 01
Комплексная DBT-программа
Индивидуальная DBT-терапия, телефонный коучинг между сессиями, групповой тренинг навыков и консультационная команда терапевтов.
Критерии включения в комплексную программу диалектической поведенческой терапии
Комплексная DBT показана пациентам с выраженной эмоциональной дисрегуляцией, импульсивностью, социальной и профессиональной дезадаптацией.
Она применяется как этапно организованное лечение, направленное на снижение жизнеугрожающего поведения, повышение поведенческого контроля, развитие навыков эмоциональной регуляции, улучшение межличностного функционирования и устойчивое повышение качества жизни.
DBT обладает доказанной эффективностью и рекомендуется в составе комплексного лечения при:
- Пограничном расстройстве личности (ПРЛ);
- Хронической суицидальности;
- Несуицидальном самоповреждающем поведении (нанесение порезов, ожоги, удары и т.п.);
- Импульсивности, трудностях регуляции гнева;
- Расстройствах пищевого поведения (нервная булимия, приступообразное переедание);
- Зависимом поведении (химические и нехимические аддикции);
- Депрессивных расстройствах с импульсивностью;
- Биполярном расстройстве (I, II и другие типы);
- Посттравматическом стрессовом расстройстве и комплексной травме;
- Диссоциативных расстройствах;
- Множественной психиатрической коморбидности (в том числе при сопутствующем расстройстве дефицита внимания и гиперактивности (РДВГ), высокофункциональном расстройстве аутистического спектра (РАС));
- Трудностях удержания в психотерапии;
- Терапевтической резистентности;
- Эмоциональной нестабильности у подростков и молодых взрослых.
Критерии исключения
- Острое психотическое состояние (выраженная дезорганизация мышления, потеря контакта с реальностью);
- Нервная анорексия со значительно сниженным весом, паттерн ограничения пищи;
- Большое нейрокогнитивное расстройство (деменция).
Роли специалиста и клиента
Индивидуальный терапевт в модели DBT выполняет роль кейс-менеджера, координируя процесс лечения и взаимодействие всех специалистов, участвующих в ведении случая.
Основные функции индивидуального терапевта
1. Координация лечения
- взаимодействие с психиатром;
- взаимодействие с тренерами группового тренинга навыков;
- координация работы привлечённых специалистов (например, специалистов по зависимостям, расстройствам пищевого поведения и др.).
2. Определение приоритетов терапии
Работа строится в соответствии с иерархией терапевтических целей. Терапевт совместно с клиентом последовательно фокусируется на следующих категориях поведения:
- Жизнеугрожающее поведение (суицидальные действия, несуицидальное самоповреждение);
- Поведение, препятствующее терапии (пропуски сессий, нарушение терапевтических договорённостей);
- Поведение, ухудшающее качество жизни (например, импульсивные действия, проблемы в отношениях, зависимое поведение);
- Формирование и развитие навыков, необходимых для эффективной эмоциональной регуляции и адаптивного поведения.
3. Поведенческий анализ
На сессиях проводится функциональный и цепочный анализ проблемного поведения с целью выявления его триггеров, поддерживающих факторов и последствий, а также подбора альтернативных навыков.
4. Поддержание мотивации
Терапевт помогает клиенту сохранять приверженность терапии, поддерживает мотивацию к изменениям и способствует переносу освоенных навыков в повседневную жизнь.
В рамках DBT клиент рассматривается как активный участник терапевтического процесса, а не как пассивный получатель помощи.
Подробнее об индивидуальной терапии
Индивидуальная терапия в рамках DBT направлена на повышение мотивации клиента к изменениям, закрепление навыков, изученных на тренинге навыков, решение актуальных жизненных проблем и эффективное совладание с кризисными ситуациями. Индивидуальная работа позволяет адаптировать навыки DBT к конкретным жизненным обстоятельствам клиента, проводить анализ проблемного поведения и формировать стратегии его изменения.
Терапевтическая сессия проводится в формате индивидуальной встречи клиента со специалистом:
- Продолжительность одной сессии составляет 50 минут.
- Сессии обычно проводятся еженедельно в заранее согласованное время.
В отдельных случаях специалист может рекомендовать изменение продолжительности или частоты встреч (например, увеличение частоты сессий в период кризиса). Такие изменения обсуждаются с клиентом заранее с разъяснением их терапевтической необходимости.
Если клиент опаздывает на сессию, время её окончания не переносится.
Клиент может отменить или перенести встречу без оплаты, если уведомит специалиста не позднее чем за 24 часа до назначенного времени.
Если отмена или перенос происходят менее чем за 24 часа до сессии, встреча оплачивается в полном объёме.
Специалист также может предложить перенос сессии, уведомив клиента не позднее чем за 24 часа до назначенного времени.
Если специалист отменяет сессию в день встречи, пропускает сессию или опаздывает более чем на 15 минут, то встреча не проводится и не оплачивается, а следующая сессия предоставляется клиенту бесплатно.
Ситуации, при которых клиент или специалист не могут участвовать в терапии более 14 дней подряд (например, по причине отпуска, болезни или других обстоятельств), обсуждаются заранее.
В случае длительного отсутствия клиента могут быть установлены «терапевтические каникулы», условия которых предварительно согласуются.
В случае длительного отсутствия специалиста возможны следующие варианты:
- установление перерыва в терапии («каникул»);
- временное проведение терапевтических сессий другим специалистом.
Подробнее о телефонном коучинге
В рамках программы DBT клиенту предоставляется возможность телефонного коучинга — краткого контакта с индивидуальным терапевтом между сессиями.
Целью коучинга является помощь клиенту в применении навыков DBT в реальных жизненных ситуациях, особенно в моменты эмоционального напряжения или кризиса.
В рамках дистанционного коучинга клиент может:
- получить консультацию по применению уже изученных навыков в конкретной ситуации;
- получить краткую кризисную поддержку, направленную на использование навыков для стабилизации состояния;
- поделиться успехами в применении навыков;
- восстановить терапевтический альянс, если в ходе сессии возникло напряжение или недопонимание.
Важно отметить, что дистанционный коучинг не является полноценной психотерапевтической сессией по телефону.
Обычно это короткий разговор продолжительностью от 5 до 15 минут, проводимый по определённому протоколу и направленный на достижение конкретной практической цели.
Дистанционный коучинг, как правило, осуществляется через мобильный телефон индивидуального терапевта либо через другие каналы связи, которые согласовываются между клиентом и терапевтом в ходе претритмента.
Специалист не всегда может быть доступен для немедленного ответа на звонок. В таком случае терапевт постарается связаться с клиентом или перезвонить настолько быстро, насколько это будет возможно.
В рамках программы ожидается, что клиент будет активно использовать дистанционный коучинг для поддержки применения навыков и достижения целей терапии.
В DBT действует так называемое правило 24 часов. После эпизода самоповреждения или суицидальной попытки клиент не может пользоваться дистанционным коучингом в течение 24 часов с момента эпизода.
Если в этот период происходит контакт с терапевтом, специалист может:
- рекомендовать обращение в службы экстренной помощи;
- при необходимости самостоятельно связаться с экстренными службами.
При этом терапевт не оказывает психологическую поддержку в формате коучинга в течение данного периода.
Цель этого правила — предотвращение непреднамеренного подкрепления самоповреждающего поведения.
Помимо дистанционного коучинга, контакты между клиентом и терапевтом вне сессий сводятся к минимуму.
Они ограничиваются:
- обсуждением организационных вопросов (время сессий, переносы, изменение формата или места встречи);
- техническими вопросами, связанными с выполнением домашних заданий или использованием навыков.
Такие контакты обычно осуществляются через сообщения в мессенджере. Переписка носит деловой характер и может быть включена в терапевтическую документацию.
Специалист не проводит психотерапию вне терапевтических сессий, включая переписку и случайные встречи вне терапевтического пространства.
В случае случайной встречи вне кабинета специалист не инициирует взаимодействие, однако может ответить клиенту, соблюдая общепринятые нормы вежливости.
Подробнее о тренинге навыков как компоненте программы
Тренинг навыков является ключевым компонентом DBT и направлен на освоение клиентами практических навыков, необходимых для:
- управления вниманием и осознанностью;
- кризисного выживания и стрессоустойчивости;
- регуляции эмоций;
- эффективного межличностного взаимодействия.
Групповой тренинг проводится в формате малой группы (6–8 участников) и ведётся двумя тренерами.
Продолжительность участия в тренинге обсуждается индивидуально и зависит от целей участника, текущих трудностей и задач, с которыми он приходит на тренинг.
Базовая рекомендация — пройти полный протокол тренинга навыков.
Стандартный протокол рассчитан на 48 недель — 2 раза по 24 недели последовательного изучения навыков.
Повторное прохождение модулей — важная часть метода.
Исследования ↗ показывают, что при втором цикле навыки начинают не просто пониматься, а действительно становиться частью повседневной жизни. DBT — это не быстрый курс знаний с набором техник, а процесс формирования новых поведенческих навыков.
Подробнее о консультационной команде
DBT-команда — это группа терапевтов, совместно оказывающих помощь клиентам в рамках DBT.
Регулярные еженедельные встречи команды являются невидимой клиенту, но обязательной частью терапевтической программы. Основные цели таких встреч:
- Сохранение мотивации и предотвращение выгорания терапевтов;
- Выработка оптимальной терапевтической стратегии для работы с конкретными случаями;
- Обмен значимой информацией о клиентах, необходимой для согласованной и безопасной терапии.
В рамках команды члены могут:
- замещать друг друга на занятиях группового тренинга навыков;
- оказывать поддержку при дистанционном коучинге;
- при необходимости проводить индивидуальные терапевтические сессии.
Это обеспечивает непрерывность и качество терапии, даже если один из специалистов временно отсутствует, и способствует согласованной работе всех участников программы.
Требования к клиенту комплексной DBT-программы
Для успешного участия в программе DBT клиент обязуется соблюдать следующие условия:
Наблюдение у психиатра
- Клиент регулярно посещает психиатра, находящегося в непосредственном контакте с индивидуальным терапевтом.
- Частота визитов определяется совместно с психиатром.
Участие в тренинге навыков
Клиент обязуется пройти два последовательных цикла группового тренинга навыков (всего 48 занятий, что при еженедельном формате занимает примерно 1 год).
Продолжительность участия в программе определяется индивидуально, но базовая рекомендация — полный курс.
Длительность участия в программе
Клиент обязуется участвовать в программе на всю её длительность — 18 месяцев.
Посещение сессий и занятий
Клиент не пропускает более 4 сессий индивидуальной терапии или 4 занятий группы подряд, включая пропуски по болезни, отпускам или временным отъездам.
- Если клиент пропускает 4 сессии или занятия подряд, его участие в программе прекращается.
- Если клиент преждевременно прекращает участие в программе, он не может повторно начать её прохождение, пока не истечёт первоначально оговорённая длительность программы.
Активное участие и работа над изменениями
- Клиент прикладывает усилия для изменений в жизни, сотрудничает с терапевтом в достижении совместно поставленных терапевтических целей.
- Клиент выполняет домашние задания и применяет изученные навыки в повседневной жизни.
Непрерывность компонентов программы
- Все компоненты DBT-программы (индивидуальная терапия, групповой тренинг навыков, наблюдение у психиатра) являются взаимосвязанными.
- Если клиент прекращает посещение психиатра, выпадает из тренинга навыков или прекращает посещение индивидуальной терапии, вся программа DBT завершается.
- Невозможно прекратить один компонент и продолжать остальные.
Госпитализация и экстренные меры
Программа DBT предполагает преимущественно амбулаторное ведение случаев.
- Госпитализация рассматривается только при угрозе жизни или серьёзной опасности для здоровья клиента.
- Она не является предпочтительной мерой и используется лишь при наличии непосредственных клинических показаний.
- В спорных случаях необходимость госпитализации оценивает лечащий врач-психиатр. Если врач-психиатр признаёт госпитализацию единственным клинически обоснованным форматом помощи на данный момент, клиент получает соответствующую рекомендацию.
- Условием продолжения участия в DBT-программе после госпитализации является соблюдение рекомендаций психиатра и стабилизация состояния.
В случае непосредственной угрозы жизни или здоровью клиента терапевт вправе незамедлительно обращаться в экстренные службы, включая:
- скорую медицинскую помощь;
- полицию;
- МЧС.
Такое вмешательство может осуществляться без согласия клиента и его законных представителей, в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч. 4 ст. 13 и ч. 9 ст. 20).
